LCA

Crédit Image : NYSORA

Titre de l'étude

Efficacité analgésique postopératoire du bloc du carré des lombes pour l'accouchement par césarienne sous rachianesthésie.

Question évaluée

Dans l'analgésie post op de la césarienne sous rachianesthésie, quelle est l'efficacité du bloc du carré des lombes (QLB), comparée notamment à la morphine intrathécale (ITM) selon trois schémas :

1. QLB seul en comparaison à l'ITM,
2. QLB associé à l'ITM, comparé à l'ITM seul,
3. QLB seul, comparé à une prise en charge sans QLB ni ITM.

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

La morphine intrathécale est actuellement considérée comme le gold standard de l'analgésie post opératoire des patientes ayant eu une césarienne. L'usage de blocs abdominaux tels que le TAP (Trans Abdominal Plan), le bloc des érecteurs spinaux, bloc des nerfs hypogastriques et ilio-inguinaux s'est rapidement répandu ces dernières années dans cette même indication.

L'usage du bloc du carré des lombes récemment apparu dans la pratique clinique semble améliorer l'efficacité de l'analgésie post opératoire des patientes ayant eu une césarienne, et ce, que le bloc soit utilisé seul ou en complément de l'ITM². Un rationnel physiopathologique supporte l'hypothèse d'une action sur la composante viscérale de la douleur post-césarienne (par diffusion dans l'espace paravertébral et atteinte des chaines sympathiques).

Type d'étude

Revue systématique avec méta analyse.

Population étudiée

Parturientes de > 18 ans ayant eu une césarienne programmée sous rachianesthésie.

Méthode de l'étude

• Description du protocole

  Protocole d'une méta-analyse suivant les guidelines PRISMA.

  • Critères d'éligibilité des essais : essais randomisés contrôlés évaluant analgésie post op obtenue par un QLB après une césarienne programmée sous rachianesthésie.
  • Critères de non éligibilité : péridurale seule, hors chirurgie programmée, bloc avec injection continue sur cathéter.
  • Identification des données : au sein des bases de publications scientifiques PubMed, Excerpta Medical database, et également dans les abstracts publiés par des sociétés savantes, ainsi que des essais en cours dans les registres d'essais cliniques.
  • Sélection des études incluses selon critères d'éligibilité/non éligibilité : en deux « tours ». Au premier tour, la sélection des essais se fait sur abstracts ; au second sur le texte intégral de l'article. Cette sélection est faite par deux évaluateurs, un 3e évaluateur tranchant en cas de désaccord.
  
  • Grille d'extraction des données : formulaire standardisé comprenant âges des sujets, année de publication, nature et type de rachianesthésie, abord du QLB (ant, post, latéral), type d'analgésique et délai d'action du bloc et sa variance, type d'antalgie pré, péri et post opératoire, critères de jugements principal et secondaires.
• Critère de jugement principal (CJP) composite
  • Consommation d'opiacés (converti en équivalent morphine PO) sur les 24H post op,
  • Scores de douleur cumulés sur les 4 à 6 premières heures sur l'EVA (Rationnel : douleurs réputées max entre 4 et 6H post op).
• Critères de jugement secondaires (CJS)
  • Aire sous la courbe du score de douleur au repos,
  • Temps écoulé avant que la patiente ne demande une analgésie,
  • Satisfaction patiente,
  • Nécessité d'une analgésie « en urgence » en SSPI,
  • Temps avant reprise de la marche,
  • Temps avant reprise de la miction,
  • Temps avant initiation de l'allaitement,
  • Complications du bloc lombaire,
  • Effets indésirables des opiacés.
• Evaluation de la qualité méthodologique et du risque de biais : utilisation d'un outil d'évaluation de biais de la Cochrane collaboration examinant notamment la qualité de la randomisation, de l'allocation au bras d'étude, de l'aveugle, du reporting des datas et de la gestion des perdus de vue ; les auteurs attribuent un biais fort a priori si l'essai ne prévoit pas de sham block. Le biais de publication est systématiquement évalué.

Résultats essentiels

• Le QLB n'est pas supérieur à la morphine intra intrathécale ni sur le plan de la consommation de morphine, ni sur les scores de douleur entre H4 et H6 post opératoire. Il n'améliore pas non plus la qualité de l'antalgie chez les patientes recevant déjà de la morphine intrathécale.
• Les résultats suggèrent en revanche un bénéfice sur la consommation morphinique et sur le score de douleur entre H4 et H6 chez les patientes ne recevant pas de morphine intrathécale avec un GRADE modéré en raison de l'hétérogénéité des études.
• Il semble que le QLB permette une réduction de l'aire sous la courbe du score de douleur au repos par rapport au bras sans QLB ni ITM.
• Les critères de jugement secondaires temps écoulé avant demande d'analgésie, satisfaction patiente et effets indésirables des morphiniques ne montrent pas de différences.
• Les autres critères secondaires n'ont pu être évalués faute de données suffisantes.

Commentaires

• Points forts de l'étude

  Design agrégeant les 3 scenarii cliniques rencontrés.

  Identification exhaustive des essais (en cours, études non-écrites en anglais).

  Analyse statistique rigoureuse : méta regression pour tenter d'expliquer l'inhomogénéité.

  Haut niveau de preuve de la méta analyse.

  Rigueur méthodologique : suivi des guidelines PRISMA, protocole déposé, sélection des études avec évaluation méthodologique GRADE, évaluation des biais selon outil Cochrane, évaluation du biais de publication.

• Points faibles de l'étude

  Hétérogénéité des études dans le bras QLB vs ni ITM ni QLB expliquée par méta régression.

  Biais de performance (aveugle inconstant).

  Manque de puissance de chaque étude conduisant à une surévaluation des effets de chaque étude.

  Manque de puissance globale ne permettant pas de safety analysis (pas de complications de QLB recensées).

  Données lacunaires sur les critères de jugement secondaires, notamment pas d'évaluation spécifique de la douleur viscérale, cible du QLB.

  Choix du CJP : le bénéfice en terme de récupération fonctionnelle n'est pas exploré.

Conclusion

Le QLB n'apporte pas de bénéfice en termes d'analgésie et d'épargne morphinique chez les patientes ayant eu une césarienne sous rachianesthésie par rapport à la morphine intrathécale.

Le QLB est probablement une option intéressante chez les patientes ne pouvant recevoir de morphine intrathécale.

Bibliographie

1. Hussain et al. Postoperative Analgesic Effectiveness of Quadratus Lumborum Block for Cesarean Delivery under Spinal Anesthesia. Anesthesiology 2021.
2. Blanco et al. Quadratus Lumborum Block Versus Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Pain After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial. Reg Anesth Pain Med. 2016.