Commentaire d'Article

Rachi vs AG et chirurgie de la hanche chez les patients de plus de 50 ans

Rachi vs AG et chirurgie de la hanche

Rachi vs AG et chirurgie de la hanche

Commentaire de l'article : Spinal Anesthesia or General Anesthesia for Hip Surgery in Older Adults1. Neuman et al. NEJM 2021.

Publié le 1er janvier 2022 - Charly ANGEBAULT (DESAR-CHU Rennes)

Titre de l'étude

Rachianesthésie vs Anesthésie Générale dans la chirurgie de la hanche chez les personnes âgées.

Question évaluée

La rachianesthésie (RA) est-elle bénéfique sur la reprise de la marche chez des patients antérieurement autonomes et le risque de décès à 60 jours par rapport à l'anesthésie générale (AG) dans la chirurgie de hanche des personnes de plus de 50 ans ?

Contexte de l’étude dans la littérature médicale

La quasi-totalité des fractures de hanches nécessitent un geste chirurgical sous AG ou RA.

La RA a augmenté de 50% entre 2007 et 2017 aux USA, reflétant des croyances sur une potentielle supériorité vs l'AG.

Certaines études observationnelles2, 3, 4 semblaient associer la rachianesthésie à un risque moindre de décès, de confusion, de complications médicales majeures et de séjours longs par rapport à l'anesthésie générale.

Des essais thérapeutiques randomisés5 ont également comparé RA vs AG avec des résultats contradictoires, mais la plupart datent de plus de 30 ans (pratiques différentes), avec des effectifs trop faibles et en se limitant à des critères concernant le séjour hospitalier.

Cependant aucune étude n'a montré jusqu'ici la supériorité de la RA sur la reprise de la marche.

Type d'étude

Essai randomisé de supériorité et multicentrique (46 hôpitaux américains et canadiens).

Population étudiée

  • Étaient inclus des patients de plus de 50 ans souffrant d'une fracture de hanche diagnostiquée cliniquement ou radiologiquement et indépendants pour la déambulation.
  • Étaient exclus les patients souffrant d'une incapables de marcher seuls avant la fracture, les fractures péri prothétiques et tous les patients ayant une contre-indication à l’AG ou à la RA pour respecter la clause d’ambivalence (coagulopathie, anticoagulants, anti-agrégants plaquettaires, rétrécissement aortique sévère, infection au site de la RA, HTIC).
    La confusion n'était pas un critère d'exclusion.

Méthode de l’étude

  • Description du protocole

    Patients randomisés en 1:1 par blocs variables avec randomisation stratifiée sur le sexe et le type de fracture, pour recevoir une AG ou une RA. Le patient et le personnel étaient avertis du bras de randomisation le jour de la chirurgie, juste avant le début de l’anesthésie.

    La rachi anesthésie consistait en une injection unique d’agent anesthésiant avec une sédation ajustée selon l’OAAS scale. Le crossover vers une AG était possible selon les circonstances cliniques ou une demande du patient.

    L’anesthésie générale était réalisée selon les procédures locales habituelles, avec utilisation d’un gaz halogéné pour l’entretien.

    A priori, un échantillon de 1600 patients était nécessaire pour obtenir un RR de 0,78 sur le critère de jugement principal en faveur de la RA, avec une puissance de 80% et un risque alpha de 5%. Les perdus de vue étaient estimés à 5% et le cross over à 5% également. L’analyse a été réalisée en ITT modifiée.

  • Critère de jugement principal composite (CJP)

    Décès (pour éviter un biais de survie) ou impossibilité de marcher (3m) avec une canne, un déambulateur ou seul à J60.

  • Critères de jugement secondaires (CJS)
    • Décès dans les 60 jours,
    • Confusion (échelle CAM),
    • Durée du séjour hospitalier,
    • Impossibilité de marcher à J60,
    • Complication médicale pendant l’hospitalisation,
    • Temps avant reprise de la déambulation,
    • Effets indésirables de l’anesthésie.

Résultats essentiels

  • Sur les 22 422 patients évalués, 20 422 ont été exclus (environ 5 000 patients ne respectaient pas la clause d’ambivalence). Parmi les 1600 patients randomisés, 795 étaient dans le bras RA et 805 dans le bras AG. Pour l’analyse du critère de jugement principal, 154 patients manquaient de données et ont été exclus de l’analyse finale. 712 patients du groupe RA et 733 patients du groupe AG ont été inclus dans l’analyse en ITT modifiée. A noter un crossover de presque 15% des patients du groupe RA vers une AG.
  • Concernant le critère de jugement principal, l’étude met en évidence une absence de supériorité de la RA vs AG : 18,5% des patients présentaient le critère de jugement principal dans le groupe RA versus 18% dans le groupe AG ; RR de 1,03 [0,84 ; 1,27]. L’analyse en sous-groupe (selon l’âge, l’existence d’une maladie pulmonaire chronique ou d’une coronaropathie) ne modifie pas le résultat.
  • Concernant les critères de jugement secondaires, absence de différence significative sur les décès à 60 jours, sur la marche indépendante à 60 jours, et sur la survenue d’épisodes confusionnels.

Commentaires

  • Points forts de l’étude
    • Premier essai de grande ampleur évaluant le retour de l’indépendance concernant la marche (critère le plus important pour les patients).
    • Etude multicentrique, internationale, randomisée et stratifiée sur certains facteurs confusionnels, avec une grande puissance (nombre important de patients inclus).
    • Critère de jugement principal objectif et pertinent pour la pratique courante.
    • Résultats robustes car malgré les données manquantes, les analyses de sensibilité donnent la même tendance.
  • Points faibles de l’étude
    • Possible biais de sélection (beaucoup d’exclus, non prise en compte dans l’analyse finale des perdus de vue).
    • Données manquantes chez environ 10% des patients.
    • Baisse de puissance liée au cross over d’environ 15% des patients de la RA vers l’AG (l’estimation a priori était de 5%).
    • Incidence du critère de jugement chez environ 18% des patients (l’estimation a priori était de 34,2% d’incidence).
    • Hétérogénéité des pratiques selon les équipes et les centres avec une absence de protocole défini concernant la procédure anesthésique, possible facteur confusionnel avec de nombreux hypnotiques IV reçus dans le groupe RA (par exemple 690 patients ont reçu du propofol (150mg en moyenne), 182 ont reçu de la kétamine...).

Conclusion

Cette étude suggère l’absence de supériorité de la Rachi anesthésie versus l’Anesthésie générale dans la prise en charge chirurgicale des fractures de hanche sur le risque de décès ou l’absence de reprise de la marche autonome à 60 jours chez le patient de plus de 50 ans.
Le risque d’épisode confusionnel et la durée de séjour semblent aller dans le même sens.
Le choix de la procédure anesthésique pourrait donc se baser sur la préférence du patient plutôt que sur des critères cliniques.

Bibliographie

  1. Neuman et al. Spinal Anesthesia or General Anesthesia for Hip Surgery in Older Adults. N Engl J Med 2021.
  2. Neuman et al. Comparative effectiveness of regional versus general anesthesia for hip fracture surgery in adults. Anesthesiology 2012.
  3. Ahn et al. Comparison of general anaesthesia and regional anaesthesia in terms of mortality and complications in elderly patients with hip fracture: a nationwide population-based study. BMJ Open 2019.
  4. Chu et al. Propensity score-matched comparison of postoperative adverse outcomes between geriatric patients given a general or a neuraxial anesthetic for hip surgery: a population-based study. Anesthesiology 2015.
  5. Guay et al. Regional or general anaesthesia for hip fracture surgery in adults. Cochrane Database Syst Rev 2016.

Abstract visuel

Rachi vs AG hanche visual abstract

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