Commentaire d'Article

Hypothermie vs Normothermie et pronostic post ACR

hypothermie vs Normothermie : pronostic post ACR

Hypothermie vs Normothermie et pronostic post ACR

Commentaire de l'article : Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest1. Dankiewicz et al. NEJM 2021.

Publié le 27 Août 2021 - Clotilde GUIBERT (DESAR-CHU Rennes)

Titre de l'étude

Hypothermie versus Normothermie après un arrêt cardiaque extra hospitalier.

Question évaluée

Intérêt de l’hypothermie comparée à la normothermie dans le pronostic de l’arrêt cardiaque extra hospitalier.

Contexte de l’étude dans la littérature médicale

  • NEJM, 20022 : essai randomisé contrôlé retrouvant un bénéfice de l’hypothermie contrôlée à 32-34°C vs pas de contrôle de la température dans le pronostic neurologique et dans la mortalité post ACR de rythme choquable.
  • NEJM, 20133 : TTM1, essai randomisé contrôlé. Pas de bénéfice sur la mortalité de l’hypothermie 33°C vs normothermie contrôlée 36°C en post ACR tout rythme.
  • NEJM, 20194 : HYPERION, essai randomisé contrôlé. Bénéfice sur le pronostic neurologique de l’hypothermie contrôlée 33°C vs normothermie contrôlée 37°C post ACR de rythme non choquable.

Type d'étude

Essai randomisé, contrôlé, multicentrique en ouvert.

Population étudiée

  • Étaient inclus des adultes de 18 ans ou plus, inconscients (FOUR score <4) après un arrêt cardiaque extra hospitalier et après reprise d’une activité circulatoire spontanée de plus de 20 minutes.

Méthode de l’étude

  • Description du protocole
    • Les sujets inclus étaient répartis en deux groupes par randomisation : Hypothermie 33°C vs Normothermie contrôlée.
    • Correction de la fièvre par moyens pharmacologiques ou dispositifs extracorporels si besoin.
    • Contrôle thermique pendant 40h au moins.
  • Critère de jugement principal (CJP)

    Mortalité toute cause à 6 mois.

  • Critères de jugement secondaires (CJS)
    • Pronostic neurologique médiocre à 6 mois (score de 4 à 6 sur l’échelle de Rankin) évalué par téléphone ou en face à face par un investigateur entrainé,
    • Nombre de jours en vie jusqu’à 180 jours,
    • Nombre de jours hors de l’hôpital à 180 jours,
    • Survie - Qualité de vie (estimée par EQ-5D-5L).

Résultats essentiels

  • 1861 patients analysés.
  • 72-75% d’ACR de bon pronostic (rythme choquable).
  • Bonne adhérence au protocole. Différence réelle entre les deux groupes.
  • Pas de différence significative sur la mortalité à 6 mois (50% de décès dans le groupe hypothermie, 48% dans le groupe normothermie)
  • Effets maintenu dans les analyses de sous-groupes.
  • Pas de différence significative sur le pronostic neurologique à 6 mois.
  • Pas de différence constatée entre les deux groupes sur les critères de jugement secondaires.

Commentaires

  • Points forts de l’étude
    • Etude randomisée, multicentrique, de forte puissance.
    • Bonne validité interne : comparabilité initiale, maintenue durant l’essai, bonne adhérence au protocole.
    • Peu de perdus de vue.
    • Critère de jugement principal pertinent et objectif.
  • Points faibles de l’étude
    • Biais par co inclusion avec TAME Trial (mais stratification 10% dans chaque).
    • Pas d’aveugle des cliniciens au lit du patient, prenant la décision de l’arrêt des soins.
    • Population constituée majoritairement de patients à bon pronostic.
    • Durée de 3h nécessaire pour atteindre 34°C (+ la médiane de 133-136 minutes entre l’ACR et la randomisation).
    • Peu de précisions sur la durée de la fièvre chez les patients du groupe normothermie.

Conclusion

L'étude ne montre pas de bénéfice significatif à un ciblage de la température à 33°C par rapport à 36°C quand la fièvre est contrôlée dans l’arrêt cardio respiratoire.

Bibliographie

  1. Dankiewicz et al. Hypothermia versus Normothermia after Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med 2021.
  2. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild Therapeutic Hypothermia to Improve the Neurologic Outcome after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2002.
  3. Nielsen et al. Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac Arrest. N Engl J Med 2013.
  4. Lascarrou et al. Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm. N Engl J Med 2019.

Abstract visuel

Videolaryngo et nourrissons visual abstract

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