Commentaire d'Article

Milrinone vs Dobutamine dans le choc cardiogénique

Milrinone vs Dobutamine dans le choc cardiogénique

Milrinone vs Dobutamine dans le traitement du choc cardiogénique

Commentaire de l'article : Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock : The DOREMI trial1. Mathew et al. NEJM 2021.

Publié le 14 mars 2022 - Mathieu MIEG (DESAR-CHU Rennes)

Titre de l'étude

Milrinone comparée à la dobutamine dans le traitement du choc cardiogénique.

Question évaluée

Chez les patients présentant un choc cardiogénique, la milrinone, par rapport à la dobutamine, améliore-t-elle le résultat composite de décès à l'hôpital, de l’ACR récupéré, de la transplantation cardiaque ou d'assistance circulatoire mécanique, d'infarctus du myocarde non mortel, d'événement cérébrovasculaire ou du recours à la dialyse ?

Contexte de l’étude dans la littérature médicale

La revascularisation précoce en cas de choc cardiogénique d’origine ischémique réduit le risque de décès2.
Peu de données valident les thérapeutiques médicamenteuses du choc cardiogénique, la plupart des études s'intéressant principalement à l’utilisation de l’assistance mécanique.
Les vasopresseurs et les ionotropes sont les pierres angulaires du traitements, avec un supériorité démontrée de la noradrénaline versus dopamine et adrénaline 3,4.
Une méta analyse5 réalisée par l'auteure en 2019 retrouvait peu d’essais robustes comparant la dobutamine et la milrinone (entre 2001 et 2016, 11 études dont un seul essai randomisé contrôlé). Le choix de l'agent semble alors basé sur la préférence du clinicien et les bénéfices théoriques liés au mécanisme d'action.

Type d'étude

Essai monocentrique contrôlé randomisé 1:1.

Population étudiée

Patients majeurs admis pour un choc cardiogénique de type B, C, D ou E selon la classification de la SCAI (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions)6 dans une unité de soins intensifs cardiaques quaternaires à Ottawa (Canada) entre septembre 2017 et mai 2020.
Etaient exclus les patients présentant un choc cardiogénique sur ACR exta-hospitalier et ceux pour lesquels les cliniciens avaient une préférence pour l’utilisation d’un inotrope spécifique.

Méthode de l’étude

  • Description du protocole
    • Randomisation 1:1 générée par ordinateur avec stratification selon l’insuffisance ventriculaire (ventricule gauche ou bi ventriculaire versus ventricule droit).
    • Groupe expérimental traité par Milrinone, Groupe contrôle traité par Dobutamine.
    • Aveugles : réanimateurs, enquêteurs locaux et les évaluateurs des résultats.
    • Les infirmières préparant les perfusions n'étaient pas en aveugle.
    • L'ajustement des doses (selon 5 niveaux) était réalisé par l'équipe soignante selon leur jugement clinique.
  • Critère de jugement principal (CJP)

    Composite : décès intra-hospitalier, ACR récupéré, transplantation cardiaque ou assistance circulatoire, IDM, AIT ou AVC, recours à la dialyse.

  • Critères de jugement secondaires (CJS)

    ACR récupéré, recours à la transplantation cardiaque ou l'assistance circulatoire, survenue d'IDM, d'AIT ou d'AVC, recours à la dialyse, durée de séjour en SI cardiologie et à l'hôpital.

Résultats essentiels

  • 192 patients analysés (96/96).
  • CJP : 49% (Milrinone) contre 54% (Dobutamine) (RR 0,91, IC à 95% 0,69-1,19, p=0,47).
  • Pas d’hétérogénéité dans l’analyse en sous-groupes.

Commentaires

  • Points forts de l’étude

    La plupart des patients inclus dans l'étude présentaient un choc cardiogénique SCAI de classe C et D. En conséquence, la mortalité à l'hôpital retrouvée dans ce groupe (37-43%) reflète les taux de mortalité décrits dans les études précédentes.
    Critères cliniques utilisés pour définir le choc cardiogénique plutôt que les paramètres hémodynamiques, reflétant un diagnostic au chevet et la pratique clinique courante.
    Question clinique importante abordée dans le plus grand essai à ce jour comparant la dobutamine et la milrinone chez les patients présentant un choc cardiogénique.
    Essai de haute qualité : conception d'essai pragmatique en double aveugle.

  • Points faibles de l’étude

    Les ajustements de doses des ionotropes étaient basés sur le jugement du médecin plutôt que sur un protocole standardisé.
    Ces paramètres du CJP avaient un RR qui se déplaçait dans des directions opposées (différences potentielles qui nécessitent des essais dédiés pour explorer).
    L'étude a été conçue pour détecter un effet de traitement relativement important dans le CJP composite. Il n'était pas assez puissant pour détecter des effets de traitement plus faibles.
    40 patients ont été exclus en raison de la préférence du médecin pour un des médicaments à l’étude.
    Recours à une ventilation mécanique chez 7 % des patients.
    L'étude n'avait pas la puissance nécessaire pour détecter des différences significatives dans les composantes individuelles du critère de jugement principal composite.
    Le délai entre l'admission en USI et la randomisation était de 17 à 24 heures.
    Caractère monocentrique de l'essai.

Conclusion

Chez les patients présentant un choc cardiogénique, aucune différence significative entre la milrinone et la dobutamine n'a été trouvée en ce qui concerne le taux de décès intra-hospitalier, l'ACR récupéré, la transplantation cardiaque ou l'assistance circulatoire, la survenue d'IDM, d'AIT ou d'AVC, le recours à la dialyse.

Bibliographie

  1. Mathew et al. Milrinone as Compared with Dobutamine in the Treatment of Cardiogenic Shock. NEJM 2021.
  2. Hochman et al. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999.
  3. Levy et al. Comparison of norepinephrinedobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and organ function variables in cardiogenic shock. A prospective, randomized pilot study. Crit Care Med 2011.
  4. De Backer et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010.
  5. Mathew et al. Efficacy of milrinone and dobutamine in low cardiac output states: systematic review and meta-analysis. Clin Invest Med 2019.
  6. SCAI SHOCK Stages Classification Expert Consensus Update.

Abstract visuel

Milrinone vs Dobutamine et choc cardiogénique visual abstract

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