Mon P'tit Compte Rendu e-SFAR 2021

Vous avez manqué l'e-SFAR 2021 ? Rien n'est perdu ... Il y a Mon P'tit Compte Rendu !
Les semaines précédentes vous avez déjà pu lire l'épisode 1/4 (analgésie périopératoire) et l'épisode 2/4 (optimisation hémodynamique).

Aujourd'hui, dans l'épisode 3/4, nous nous intéresserons à la prise en charge du patient polytraumatisé : objectifs hémodynamiques, accompagnement des proches et communication en situation de crise.

Bonne lecture et rendez-vous lundi 03 Mai pour l'épisode 4/4.

Le polytraumatisé : objectifs hémodynamiques

Orateur : Jean-Denis MOYER – MAR APHP Beaujon

Concept de Golden Hour : pourquoi ?

• Polytraumatisés : 30% des décès dans les 24 1ères heures sont dus à une hémorragie non contrôlée
• Nécessité d’articuler le pré hospitalier (correction des défaillances) et l’intra hospitalier (diagnostic, correction des défaillances et orientation vers bloc, imagerie ou réanimation)
• Mortalité augmente de 8% toutes les 10mn en préhospitalier¹ (depuis la prise en charge sur les lieux de l’accident jusqu’à l’arrivée au déchocage)

Objectifs de PA différents si TC ou non^2,3 :

Moyens en pré hospitalier :

• Remplissage par cristalloïdes puis vasopresseur
• Contrôle de l’hémorragie : garrot, sutures, ceinture pelvienne…
• Médicamenteux : acide tranexamique (à débuter dans les 3 premières heures suivant le traumatisme)
• Orientation vers centre de niveau adapté, choix du moyen de transport adapté
• Transmissions régulières pendant transport (évolution-gradation du patient) pour anticipation de l'intra hospitalier.
  Notion de Red Flag :

Moyens intra hospitaliers :

• Activation des équipes et anticipation
• Technicage : KTC, KTA
• Réchauffement
• Fibrinogène / Ca2+
• Damage Control : soins minimum (réanimation et chirurgie) pour assurer survie
• Diagnostic : e-FAST, Rx, Scanner
• Orientation : embolisation, chirurgie ou réanimation
• PSL : utilisation d'ordonnances Transfusion Massive et de cibles transfusionnelles :

Ce qu'il faut retenir :

• Identification et contrôle rapide de la source hémorragique
• Prise en charge multidisciplinaire et anticipation des différentes étapes de prise en charge
• Hypotension permissive hors TC, introduction précoce des catécholamines
• Viser un ratio de transfusion PFC/CG 1:1 ou 1:2
• Organisation territoriale en Trauma System : hôpitaux classés selon leur niveau de soin, gradation des patients, protocoles communs
• Importance de l’entraînement des équipes par simulation, dans leurs locaux ++
• Importance des Time out (Temps morts) : pause pour checklists et communication entre acteurs
• Avenir : salles hybrides = déchocage + imagerie + chirurgie dans un même lieu⁴

Pour aller plus loin :

1. Gauss T, Ageron FX, Devaud ML, et al. Association of Prehospital Time to In-Hospital Trauma Mortality in a Physician-Staffed Emergency Medicine System. JAMA Surg. 2019;154(12):1117-1124. doi:10.1001/jamasurg.2019.3475
2. Duranteau et al. Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique.
3. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019;23(1):98. Published 2019 Mar 27. doi:10.1186/s13054-019-2347-3.
4. Loftus TJ, Croft CA, Rosenthal MD, et al. Clinical Impact of a Dedicated Trauma Hybrid Operating Room. J Am Coll Surg. 2021;232(4):560-570. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2020.11.008.

Accueil et accompagnement des familles

Oratrice : Christelle ROSENSTRAUCH - CHU Lille

Un stress majeur pour les proches, qui peut s’exprimer par :

• Stupeur, sidération, silence
• Agressivité, colère
• Dénégation, déni
• Culpabilité
• = mécanismes de défense

Que faire en pratique :

• Briefing en équipe préalable : à qui va-t-on s’adresser ? Qui va s’exprimer ? Quelles informations veut-on transmettre ?
• Communication bienveillante et importance des attitudes verbales (les mots), non verbales (les gestes) et paraverbales (ton, rythme)
• Reformulation, personnalisation, vocabulaire simple et direct (proscrire termes techniques, métaphores), ne pas parler de son propre ressenti, éviter les condoléances (réservées au cercle de la famille ou des proches)
• Cas particulier des enfants : ne pas les exclure, dire la vérité et déculpabiliser (culpabilité fréquente chez l’enfant liée à son égocentrisme)
• Place du paramédical : si possible assister à l’entretien, même si l’on ne s’exprime pas : la présence vaut parole pour la famille dans ce contexte

L'accueil et l'accompagnement de la famille d'un patient polytraumatisé nécessitent une compétence technique et humaine (développement de la formation initiale et continue ?).

Communication en situation de crise¹

Orateur : Jérôme CROS – MAR APHP Beaujon

Contexte :

• Erreur médicale = 3ème cause de mortalité aux Etats-Unis depuis 20 ans.
  Pas de chiffres officiels en France.
• Pourquoi ? L’activité de soin est une activité humaine et complexe.
• Nécessité pour les soignants d'adopter une communication adaptée dans la prise en charge du patient polytraumatisé.

Mesures mises en place dans le domaine l’aviation pour réduire le risque d’erreur :

• Checklist : parce qu’une somme de tâches simples constitue une tâche complexe
• Régulation du temps de travail
• Gestion des ressources : notion de leadership, répartition anticipée des tâches, temps prévus pour la communication entre les membres de l’équipe (Time out)
• Entraînement régulier et obligatoire par simulation
• Boîte noire
• Retour anonymisé d’expérience : Aviation Safety Network
• Standardisation de la communication

Les grandes règles de la communication en situation de crise :

• Le message :
• Précision, concision et exhaustivité
• Eviter la métonymie : « Monsieur Dupont » et non « le polytrau »
• Etre consistant : « injecte 1mg d’adrénaline » et non « fais l’adré »
• Personnaliser le contact : le Triangle des Qui

• Situer et temporaliser : « nous serons dans 15mn au scanner » et non « on arrive au scan »
• Un chiffre, une unité
• Limiter les acronymes
• Utiliser des méthodes structurées comme le SAED² : Situation Antécédents Evaluation Demande
• Passer à l’écrit si nécessaire
• L’attitude :
• Importance du ton, du rythme de la voix (paraverbal)
• Limiter le bruit de fond, ++ aux moments à risque
• Importance du langage corporel (non verbal)
• Attirer l’attention quand c’est nécessaire : par la voix, le toucher ?
• L’échange :
• Fermer la boucle : confirmer la bonne réception d’un message
• Grimper l’échelle de la précision : effacer toute trace de doute ou de flou en demandant des précisions, en reformulant
• Utilisation d’outils structurés d’échange type Code Reader (2 acteurs) : le premier lit à voix haute le support écrit des actions à réaliser, le second applique la procédure.
• Pièges et situations difficiles :
• Savoir avouer son ignorance
• Exprimer un désaccord, ne pas taire ses doutes
• Adopter la communication non violente dans les moments de tension :
• décrire ce que l’on observe
• énoncer son ressenti, en l’assumant, en parlant à la première personne
• exprimer un besoin
• formuler une demande
• Mise en place (implémentation) des outils et procédures :
• Franchir ensemble les étapes du changement
• Ne pas être rigide ou excessif
• Créer ses propres règles : favoriser la création et la mise en place des outils et des procédures par l’équipe elle-même

Pour aller plus loin :

1. Mieux communiquer entre soignants : un enjeu majeur de sécurité (Jérôme Cros)
2. SAED : Un guide pour faciliter la communication entre professionnels de santé (HAS)

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