LCA

Titre de l'étude

Gestion précoce et restrictive des fluides ou libérale pour l'hypotension induite par la septicémie.

Question évaluée

Chez les patients adultes en sepsis et hypotendus, l'étude CLOVERS (Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis) a comparé deux protocoles de soutien tensionnel : le premier (dit restrictif) introduisait précocement les amines vasopressives avec peu de remplissage vasculaire ; le second (dit libéral) impliquait un remplissage vasculaire massif avant l'introduction des amines. Les auteurs faisaient l'hypothèse que le protocole restrictif aurait un effet bénéfique sur la mortalité à 90 jours, comparativement au protocole libéral.

Contexte de l'étude dans la littérature médicale

Etudes observationnelles en faveur des méthodes dites restrictives (1, 2). Essai contrôlé randomisé négatif, pour un recrutement de patients différents (3).

Type d'étude

Il s'agissait d'un essai clinique contrôlé, randomisé (1:1), de supériorité, en ouvert et multicentrique, mené dans 60 centres aux Etats-Unis entre mars 2018 et janvier 2022.

Population étudiée

Patients adultes (18 ans et plus), avec antibiothérapie administrée ou prévue (infection prouvée ou suspectée) et avec PA systolique < 100 mmHg (après plus de 1000 ml d'expansion volémique par cristalloïdes).

Critères de non inclusion : patients en surcharge hydro-sodée, ou ayant reçu > 3000 ml de remplissage vasculaire préalable, ou pris en charge trop tardivement.

Méthode de l'étude

• Description du protocole
  • Patients du protocole restrictif : à l'inclusion, titrer les solutés pour atteindre 2000 ml de remplissage total. Privilégier l'utilisation de noradrénaline dans les suites pour maintenir une PAM > 65 mmHg. Utilisation de « fluid rescue » possible dans des conditions pré-spécifiées.
  • Patients du protocole libéral : à l'inclusion, continuer le remplissage vasculaire avec rajout de 2000 ml en plus des solutés déjà reçus avant l'inclusion. Préférer une poursuite du remplissage en cas de PAM < 65 mmHg. Utilisation de « vasopressor rescue » possible dans des conditions pré-spécifiées.
• Critère de jugement principal (CJP)

  Mortalité à J90

• Critères de jugement secondaire (CJS)

  Mesurés à J28 :

  • Données de sécurité : initiation d'une ventilation mécanique, apparition de nouvelles arythmies et complications liées aux cathéters veineux périphériques ou centraux,
  • Nombre de jours sans ventilation mécanique,
  • Nombre de jours sans dialyse,
  • Nombre de jours sans utilisation de vasopresseur,
  • Nombre de jours hors des soins intensifs,
  • Nombre de jours hors de l'hôpital.

Résultats essentiels

L'essai a été interrompu pour futilité en raison de l'absence de différences entre les groupes pour les critères de jugement principaux et secondaires suite aux recommandations du comité de surveillance de l'étude lors de la deuxième analyse intermédiaire.

1563 patients ont été recrutés. 782 ont été affectés au groupe restrictif, 781 au groupe libéral.

La mortalité à J90 est survenue pour 109 patients (14.0%) dans le groupe restrictif et 116 (14.9%) dans le groupe libéral (estimated difference, -0.9 percentage points; 95% CI, -4.4 to 2.6; P=0.61).

Les résultats concernant les critères de jugement secondaires étaient statistiquement non significatifs. Aucune tendance n'a été observée dans les différents sous-groupes.

Commentaires

• Points forts de l'étude
  • Nombre de patients.
  • Critère de jugement principal objectif.
  • Protocoles solides et bien menés.
  • Résultats homogènes entre sous-groupes.
• Points faibles de l'étude
  • Biais d'évaluation lié à l'absence d'aveugle (pour certains critères subjectifs).
  • Pas de rapport sur l'utilisation des indices hémodynamiques usuels (ETT, PICCO).

Conclusion

Chez les patients adultes, en sepsis et hypotendus, l'utilisation d'une stratégie restrictive de remplissage vasculaire ne diminue par la mortalité par rapport à des stratégies de remplissage massif.

Des études supplémentaires seraient nécessaires pour mieux évaluer la question chez des patients mieux choisis (en termes de comorbidités, principalement).

Il semble important de s'aider systématiquement des indices hémodynamiques, avec en premier lieu l'échocardiographie, pour personnaliser la stratégie de soutien tensionnel à chaque patient

Bibliographie

1. Hjortrup et al. Restricting volumes of resuscitation fluid in adults with septic shock after initial management: the CLASSIC randomised, parallel-group, multicenter feasibility trial. Intensive Care Med 2016.
2. Richard et al. Preload dependence indices to titrate volume expansion during septic shock: a randomized controlled trial. Crit Care 2015.
3. Meyhoff et al. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2022.