VACARM

Quel est le critère de jugement principal de VACARM ?

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Le critère de jugement principal est composite associant ventilation mécanique post-opératoire de plus de 24 heures ou survenue d’une pneumonie (recommandations formalisées d’expert SFAR-SRLF 2017) dans les 7 jours post-opératoires ou ré-intubation dans les 7 jours post-opératoires (reprise chirurgicale incluse), ou décès censuré à J28 post-opératoire.

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Quel type de Manoeuvre de Recrutement Alvéolaire (MRA) dois-je réaliser ?

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La MRA est réalisée sur le circuit interne du respirateur. La valve APL est impérativement réglée à 30cmH₂O pour éviter tout barotraumatisme. Le mode « Manuel/Spontané » est validé. Le Débit de Gaz Frais est réglé à 8L/min. L’opérateur applique une pression sur le ballon du circuit interne du respirateur de sorte à obtenir une pression inspiratoire à 30cmH₂O, sans paliers et ce pendant 30 sec. Au bout des 30 sec, l'opérateur bascule en mode ventilation contrôlée avec les pré-réglages initiaux.

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Quels sont les impératifs avant de réaliser la MRA ?

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Avant toute MRA plusieurs critères de sécurité sont requis :

• PAS≥90 mmHg ou PAS≥65 mmHg
• Position de Trendelenbourg possible mais transitoire
• Si utilisation du BIS, cible entre 45 et 60
• Valve APL à 30 cmH₂O

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A quel moment dois-je réaliser la MRA ?

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La MRA est effectuée uniquement dans le groupe expérimental :

• toutes les 30 mn après intubation jusqu’au départ de CEC,
• à la reprise des paramètres de ventilation pré-CEC juste avant l’arrêt de la CEC, cette MRA correspond à la manœuvre de Valsalva,
• puis toutes les 30 mn après l’arrêt de la CEC jusqu’à la sortie de salle,
• à chaque déconnexion du respirateur (à éviter de principe),
• dans les 30 mn qui suivent l’admission en réanimation.

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Qui peut réaliser la MRA prévue en réanimation dans le groupe expérimental ?

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Seul le MAR peut réaliser la MRA en réanimation. Les respirateurs de réanimation n’étant pas identiques à ceux du bloc opératoire, la MRA réalisée en réanimation sera différente. On utilisera la méthode des hauts niveaux de CPAP décrite dans la littérature. En utilisant le mode CPAP, on règlera le niveau de pression à 30 cmH₂O pendant 30 secondes. Le réanimateur réalisera cette MRA dans les 30 min de l’arrivée du patient en réanimation, une fois les critères hémodynamiques précités réunis.

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A quoi sert le calcul du score PRS ?

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Le score PRS (Pulmonary Risk Score) est le score de risque pulmonaire en post-opératoire pour le patient. Cette étude clinique cible une population de patients à haut risque de complications pulmonaires en post-opératoire. Pour pouvoir être inclus dans l’étude, le patient doit avoir un PRS supérieur ou égal à 2.

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Quels sont les paramètres ventilatoires imposés dans VACARM ?

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Les contraintes ventilatoires per opératoires imposées pour tous les patients :

• Vt réglé entre 6 et 8 mL/kg de poids idéal théorique (PIT) avec une FiO₂<0,6. En cas de désaturation définie par une saturation périphérique < 92%, une augmentation transitoire de la FiO₂ à 100% sera possible.
• La ventilation per CEC est maintenue avec un Vt réglé à 2,5 mL/kg de PIT et une Peep à 5 cmH₂O.

Dans le groupe expérimental, le Vt est réglé entre 6 et 8mL/kg de PIT et la Peep est réglée à 8 cmH₂O. Une MRA est effectuée :

• toutes les 30 mn après intubation jusqu’au départ de CEC,
• à la reprise des paramètres de ventilation pré-CEC juste avant l’arrêt de la CEC,
• à chaque déconnexion du respirateur,
• puis toutes les 30 mn après l’arrêt de la CEC jusqu’à la sortie de salle,
• dans les 30 mn qui suivent l’admission en réanimation.

Dans le groupe contrôle, le Vt est réglé entre 6 et 8mL/kg de PIT et la Peep est réglée à 5 cmH₂O sans MRA. En cas d’hypoxémie (SpO₂<92%), la Peep pourra être augmentée, les manœuvres de recrutement seront possibles.