LCA

Titre de l'étude

Administration de dexaméthasone dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë: un essai contrôlé randomisé multicentrique.

Question évaluée

L’administration précoce de dexaméthasone intraveineuse permet-elle la diminution de la durée de ventilation mécanique et la mortalité toutes causes confondues chez les patients présentant un SDRA modéré à sévère ?

Contexte de l’étude dans la littérature médicale

Jusqu’à présent, aucune étude randomisée n'a démontré l'efficacité d'un traitement pharmacologique dans la prise en charge du SDRA.

Les corticoïdes sont recommandés par les sociétés savantes européennes avec un faible niveau de preuve, sur la conclusion d’une méta-analyse de 9 essais cliniques de faible effectif sur des critères intermédiaires (marqueur de l’inflammation, amélioration des gaz du sang, durée de ventilation). Par ailleurs le protocole de ventilation protectrice n’était pas standardisé. La dexaméthasone n’a quant à elle jamais été évaluée.

Type d'étude

Éssai contrôlé, randomisé, ouvert, multicentrique (17 services de réanimation espagnoles), en intention de traiter.

Population étudiée

Patients majeurs, présentant un SDRA modéré à sévère selon les critères de Berlin.

Ont été exclus les patients en état de mort encéphalique, les femmes enceintes ou allaitant, les patients moribonds ou en limitation de soin, ceux bénéficiant d’une corticothérapie ou d’un traitement immunosuppresseur en cours, les BPCO sévère, les insuffisances cardiaques congestives et ceux inclus dans un autre protocole de recherche.

Méthode de l’étude

• Description du protocole
  • Groupe contrôle : Ventilation protectrice seule.
  • Groupe traitement : Ventilation protectrice + Dexaméthasone (20mg de J1 à J5 puis 10mg de J6 à J10 ou interrompu en cas d’extubation avant J10).
• Critère de jugement principal (CJP)

  Nombre de jours sans ventilation à J28.

• Critère de jugement secondaire (CJS)

  Mortalité toutes causes confondues à J60.

Résultats essentiels

Inclusion et analyse du CJP chez 277 patients (139 dans le groupe dexaméthasone et 138 dans le groupe sans dexaméthasone) :

• CJP : augmentation du nombre de jours vivant sans ventilation mécanique à J28 dans le groupe recevant de la dexaméthasone de 4.8 jours (IC95% = [2.57 - 7.03] ; p < 0.0001).
• CJS : diminution de la mortalité à J60 dans le groupe dexaméthasone de 15,3% (IC95% = [-25.9 - -4.9] ; p = 0.0047).
• Les complications les plus fréquentes (hyperglycémie, infection et barotraumatisme) étaient comparables dans les 2 groupes.

Commentaires

• Points forts de l’étude
• C’est le 1er essai contrôlé recherchant l’efficacité de la dexaméthasone dans le SDRA sous ventilation protectrice.
• Un protocole de ventilation protectrice standardisé dans les 2 groupes de l’étude.
• Une diminution de la mortalité statistiquement et cliniquement significative.
• Points faibles de l’étude
• L’étude a été interrompue du fait d’un recrutement trop lent.
• Durée longue de l’étude avec possibles changements de pratique entre le début et la fin de l’étude.
• Absence de contrôle contre placebo.
• En contradiction avec les études précédentes ayant rapporté une surmortalité dans le SDRA.

Conclusion

L’étude suggère que dans le traitement du SDRA modéré à sévère, l’administration précoce de dexaméthasone permet de diminuer la durée de ventilation mécanique ainsi qu’une diminution de la mortalité.

Les résultats de l’étude font forcément écho à ceux de l’étude RECOVERY² pour les patients atteints d’une pneumopathie à SARS-CoV 2 sous ventilation mécanique.

Compte tenu de la diversité des pathologies pouvant entraîner un SDRA avec notamment la grippe où la corticothérapie entraîne une surmortalité, ainsi que les différents phénotypes de SDRA (focaux vs diffus, hyper- vs hypo-inflammatoire), d’autres études semblent nécessaires avant de généraliser l’utilisation de dexaméthasone dans le SDRA modéré à sévère. Cette étude envoie néanmoins un signal fort pour en augmenter son utilisation.

Bibliographie

1. Villar et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020.
2. RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19 – Preliminary Report. N Engl J Med. 2020.

Abstract visuel

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